Wzór wniosku dla rodziców, którzy w własnym zakresie zapewniają dojazd dziecka niepełnosprawne do placówki oświatowej i chcieliby z tego tytułu zawrzeć umowę regulującą zwrot kosztów tego dojazdu. We wniosku należy uwzględnić stawki cen paliwa z dnia 22.08.2019 r. tj. LPG: 1,85 zł/litr, ON: 4,95 zł/litr, Pb95: 5,02 zł/litr.